Erklärung
Ich entbinde hiermit alle Ärzte, die mich aus Anlass des am _____________ erlittenen Unfalls behandelt haben bzw. behandeln werden, von der ärztlichen Schweigepflicht, und zwar gegenüber
a)	den beteiligten Versicherungsgesellschaften
b)	den beteiligten Gerichten und Strafverfolgungsbehörden
c)	den beteiligten Rechtsanwälten
unter der Bedingung, dass die Ärzte Auskünfte und Stellungnahmen schriftlich erteilen und davon jeweils zugleich eine Kopie den von mir beauftragten 

Rechtsanwälten Oliver Mosch, Roland Kretsch, Rainer Kretsch
Schwabacher Straße 261, 90763 Fürth
zusenden.

Name:	.........................................................................................................................................
Vorname:	.................................................................................................................................
Geburtsdatum: 	.........................................................
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(Unterschrift)